SISTEMAS MAQUINADOS ( Dr. Claudio Guerra )

Sistemas Maquinados


La mas habitual de las restauraciones.
Es la clásica corona de porcelana, denominada porcelana sobre metal o mas correctamente ceramo-metálica. Instalada en los consultorios desde 1968, tiene una eficacia comprobada, muy amplias indicaciones, se construye por procedimientos a la fecha estandarizados y hasta hoy es la única que permite la combinación fija-removible.
A partir de la obtencion de un casquete metalico por colado, en aleaciones no nobles que tienen la condición de formar óxidos solubles en vidrio, alta temperatura de fusión, alto módulo elástico y un coeficiente de variación térmica acorde a los diversos tipos de cerámicas que se fundirán uniendose a ella.
Dentro de sus desventajas se declaman la visualizacion del metal, una mala refraccion de la luz, y sobredimension cervicogingival que ópticamente genera una sombra. Tambien fallas en la union porcelana-metal; Intolerancia a los metales por ciertos pacientes (poquísimos en la realidad), excesivo desgaste de tejido dentario sano en el caso de su variación de cerámica adaptada a la terminación cervical; que las correcciones y ajustes finales se deban realizar en laboratorio y que la reparacion solo sea extraoral.
En mano de un técnico capaz sus limitaciones estéticas se reducen al mínimo..

Existen otros procedimientos para obtener Coronas ceramo metalicas:la aurogalvanización y los sistemas laminares.
En el primero el casquete se obtiene por la precipitacion de un metal (oro) sobre el troquel. La adaptación marginal es buena (15 micrones). Luego se lo somete a un tratamiento térmico. Sobre este se cargará porcelana feldespática de baja fusión. Es un proceso económico, no existen microporosidades en el metal y permite un mayor espesor de la porcelana con sus réditos estéticos. La union metal-porcelana parece no ser tan buena y la resistencia a la compresión del casquete es la mitad de lo que es uno colado.
Los Sistemas Laminares se presentaron inicialmente en la década del 70, emparentados con la idea de aumentar la resistencia de las poco resistentes coronas de cerámica pura. Se adaptan sobre el troquel distintas láminas metálicas (platino,oro) o una lámina única según la técnica. Existen hoy en la actualidad renovados sistemas comerciales que pugnan por su difusión.


Restauraciones ceramo-cerámicas
El avance de los requerimientos estéticos en nuestra sociedad occidental ha llevado a la exigencia de disponer restauraciones enteramente cerámicas para satisfacer a los pacientes.
En la Escuela de Odontología de la Universidad del Salvador se ha optado por la denominación de estas restauraciones como “ceramo-cerámicas” dado que al igual que las ceramo-metálicas ambas constan de una estructura, núcleo o casquete sobre el cual, mas allá del procedimiento de su construcción, el técnico agrega sobre ellas la cerámica correspondiente, en búsqueda de la forma ideal.

Siempre y en todos los casos la morfología final de la restauración dependerá de un técnico entrenado y un odontólogo conocedor de los factores de incidencia estética.

Para la obtención de ese núcleo, casquete o estructura cerámica existen hoy tres grupos de procedimientos, identificados por un nombre que corresponde a la característica mas importante dentro de cada uno de ellos. Así se habla de Restauraciones Ceramo-Cerámicas: Infiltradas, Inyectadas y Maquinadas. Fuera de la clasificación quedaron las Sinterizadas y Vitrocoladas.

El grupo de las restauraciones ceramo-cerámicas Infiltradas son las que se obtienen por el procedimiento patentado con exclusividad por la casa Vita con el nombre In Ceram. Nació en el Laboratorio de Biomateriales de la Universidad Paris V en el año 1985. Fue inicialmente un núcleo de óxido de aluminio sinterizado muy compacto y luego infiltrado con un vidrio que llena los espacios aumentando su compactividad y además mejora la difusión de la luz. Tiene un proceso de cocción muy lento en horno especial. Hoy existe la posibilidad del spinell y el zirconio.

Como inyección se define al acto de introducir alguna sustancia fluida en un cuerpo empleando para ello un instrumento. Inyectadas es el nombre del segundo grupo. Tiene un proceso similar al del colado pues exige un patrón previo, un aro y revestimiento, pero la impulsión del material (en este caso cerámica y no metal) dentro de la matriz, no se realiza por la fuerza centrífuga sino por un pilón. La presentación comercial es en pastillas. Son sus ventajas la menor porosidad, y es una cerámica de di silicato de litio, aunque luego surgió una variante de fluorapatita.
Ideada en 1936 por Seefelder, en 1991 la casa IVOCLAR lo presentó el procedimiento al mercado sin patentarlo en forma exclusiva por lo que existen muchos sistemas similares. El nombre comercial por excelencia en nuestro país es el de Empress.
Ideal para obtener restauraciones parciales por realizar un patrón previo que acerca a la forma deseada, es en la opinión de expertos, en manos de un técnico competente, con las que se logran la mejor apariencia estética en diente individual. G. Christensen JADA vol 135,Dec 2004 1725,27

El conjunto de partes ordenadas entre sí, dirigidas a la conformación de un todo recibe el nombre, según el diccionario, de máquina.
Serán los sistemas maquinados aquellos que el logro del casquete, núcleo o estructura cerámica se logra con la intervención de una máquina.
Existen en el mercado una amplia variedad de sistemas maquinados y una fuerte y profusa publicidad de los mismos por distintas marcas comerciales, De hecho todas las grandes firmas de la odontología intentan el desarrollo de su sistema e imponerlo en la comunidad odontológica. Son mas de veinte los que hoy se ofrecen, en su gran mayoría procedentes de Alemania, pero también los hay de Suiza, Suecia, Italia, Japón, EE UU, Canadá y Holanda.

Para su comprensión desde lo didáctico se los ha clasificado en tres grupos: Los Manuales , los Automáticos y los de solo Diseño. A su vez cada uno de ellos tienen subgrupos. Quedando:

1.1 Manuales Pantográficos,
1.2 Manuales Electroforéticos,
2.1 Automáticos de escaneo por contacto
2.2 Automáticos de escaneo por luz
2.3 Automáticos De uso Clínico.
2.4 Automáticos Solo CAD


Maquinadas Manuales: Pantográficas Y Electroforéticas

El material de elección con que están trabajando es el óxido de zirconio al igual que los automáticos. Hay un grupo importante de técnicos que empiezan a preguntarse sobre la obligatoriedad del uso del zirconio como excelso material (Ahles F. “Manual frente a automático” LabDental Vol9 5; 294-306. May 2006). Incluso cuestionan el elevado precio que significa la inversión en los sistemas automáticos y sus periféricos, amén de la necesidad de actualización periódica los problemas con el escaneado.
Por esto los sistemas Manuales han recuperado un lugar en el mercado, bajo su ofrecimiento de menor costo y menor tiempo. Financieramente están al alcance de un laboratorio medio.

El pantógrafo es un instrumento ideado a principios del siglo XVII para el uso en la reducción o aumento de cartas planos o diseños.
Fue Mejorado con los años y pasó de un uso bidimensional a uno tridimensional obteniendo así la posibilidad de obtener objetos y herramientas, tanto desde la reducción como desde la ampliación

El sistema mas antiguo y conocido, es el hoy llamado CelayPlus de la casa Vita, data del año 1992. Funciona básicamente como una copiadora de llaves, de las mecánicas y manuales que se ven en las cerrajerías.
Una de las mitades de la maquina por medio de una punta o espiga de exploración, intima con el patrón del casquete construido por el técnico dental, en una resina resistente provista por el fabricante (hace las veces de la llave original),Lo hizo sobre un troquel habitualmente yesoso obtenido de una impresión convencional. Es decir que los errores en estos pasos se transferirán a la restauración, mas allá de cualquier tecnología que la suceda. Esto es muy importante y debe entenderse para abordar y comprender el tema de los sistemas maquinados. Los sistemas maquinados no eximen de los errores Clínicos.
La razón de la elección de la resina es su resistencia al manipuleo. Los patrones tienen detalles de diseño en su construcción en resina para facilitar el desgaste por fresado. En especial los márgenes cervicales están sobredimensionados.
Mientras la punta copia, en paralelo una fresa va desgastando el bloque cerámico previamente instalado en la máquina (la nueva llave sin forma alguna aún).Hay una correspondencia entre la espiga de exploración y la fresa. Si se cambia una debe cambiarse la otra. Los desgastes se inician desde el interior de la restauración y son terminados por instrumental de mano.
Como resultado se obtiene un casquete de una cerámica porosa, al que luego se le infiltrará el vidrio primero y sinterizará después.
Es decir además de haberse obtenido por desgaste de un bloque cerámico facilitado por el recurso pantográfico, también se aplica una infiltración al mismo. Los compartimentos no son estancos. Recordemos que este producto es de la casa Vita quien tiene patentado para su exclusividad el uso de las cerámicas infiltradas por lo que es lógico la relación comercial entre ambos.

Otros sistemas son el Zirkonzahn (Bruneck/Südtirol, Italia), el Ceramill (Amann Girrbach, Austria-Alemania) y el Tizian™Mill (Schütz Dental GmbH, Rosbach /Alemania) que básicamente funcionan igual que el Celay.
También requieren la realización de un patrón con una resina fotopolimerizable, y también el procedimiento de construcción es similar a la de una copiadora de llaves. Ambos sistemas proveen de un horno para el sinterizado final.
La gran crítica de todos es el polvillo que generan y la fragilidad de las restauraciones previa a su sinterización.
En el Zirkonzahn la ampliación es un 25% mayor que el patrón que copia debido a que está preparado para compensar la reducción en el proceso de sinterización final. En este sistema esta ampliación no se puede eliminar o sea que no se puede usar con materiales que no se contraen. Otra crítica a la misma para muchos usuarios es su tamaño. El Ceramill Base es mas chico y el factor de ampliación que regula el grado de contracción,es regulable y a la fecha existe en el país.

El termino electroforesis describe la migración de partículas cargadas eléctricamente, a través de un material conductor en un campo eléctrico. El sistema está representado por una máquina que posibilita utilizar los efectos de la electroforesis para obtener casquetes cerámicos al hacer sedimentar mediante corriente una suspensión poco viscosa de óxido de aluminio en troqueles sumergidos en ella.
Anuncian como ventaja el que no hace falta escanear, ni doblar, ni modelar, ni fresar. Se trabaja con la mayor precisión posible, en y con el modelo maestro.
WolCeram de la casa Vita, Pearlceram (TEAMZIEREIS - Engelsbrand, Alemania) y CeHa White ECS (Electro Ceramic System,C. HAFNER GmbH, Pforzheim /Alemania) son las marcas mas conocidas.

Maquinadas Automáticas de escaneo por contacto.

Automático proviene de autómata, del griego espontáneo, uno mismo . Aquel que encierra dentro de sí el mecanismo que le imprime los movimientos que ejecuta o que imita los movimientos de un ser animado.
No solo la automaticidad es la característica de este grupo sino la de poseer un ordenador o computadora y un nuevo concepto incorporado hace ya algunos años que es la asistencia de la misma para una determinada función.
Un viejo diccionario de 1967 no tiene definición para la palabra computadora y habla del computar como el contar o calcular algo por números.
Por escanear entendemos pasar un objeto o un cuerpo a través de un escáner para obtener una imagen del mismo; Escaner es la designación de un aparato digitalizador de imagen. Digitalizar, es capturar una imagen, algo analógico (palpable), mediante un proceso de escaneo y transformarlo en algo digital (no palpable) para su posterior almacenamiento en un ordenador
Esto se auna con el término proveniente del inglés, no exclusivo del ámbito odontológico, CAD CAM, siglas que corresponden a Computer Aided Design y Computer Aided Manufacturing.
Traducidas CAD significa que la computadora asiste, interviene en el diseño y CAM que asiste en la manufacturación en este caso,de la restauración.
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Existen 2 formas de escanear el terreno protetico, habitualmente la reproducción de algún tipo de preparación dentaria: por contacto o por medio de una luz (láser).

Un sistema que escanea por contacto es el Procera. En la actualidad está presente en la Argentina. No exime de una impresión convencional, de la obtención de un modelo mayor y del posterior logro de un troquel o modelo individual de una pieza dentaria.
Recorre con un lector que se apoya sobre el troquel la totalidad del mismo. Originado en el año 1993 de Nobel Biocare, presenta 2 escaners. Uno pequeño llamado Píccolo y otro de mayor tamaño y mas actual, llamado Forte,
Una vez digitalizado el terreno protético a partir de un software especifico, un técnico capacitado, dentro de un laboratorio que haya adquirido la franquicia del sistema, diseña en la pantalla las restauraciones. Lo novedoso fue que la información que generó se envía por internet a CENTROS DE FRESADO A DISTANCIA en este caso a Estocolmo (Suecia) o New Jersey (EEUU). El sistema incorporó un concepto de industrialización a la construcción de restauraciones. Al envío se remite al operador local una codificación que permite consultar al instante la etapa en que se encuentra el procedimiento. Al fresado le sigue la sinterización. Una vez producida la estructura es remitida al técnico local por un correo internacional , quien le da la forma dentaria manejando o no los conceptos de la estética.
Hay otra marca comercial que escanea por contacto cuyo nombre es INCISE
Por lo observado en ambos casos, decimos que las restauraciones ceramo cerámicas que se obtienen a partir de sistemas automaticos de escaneo por contacto se fresan y sinterizan en centros a distancia.

Maquinadas Automáticas de escaneo por LUZ.

Dentro de los sistemas que escanean por medio de una luz el sistema Lava™ All-Ceramic System fue desarrollado por la casa 3M ESPE. En este caso se escanea el troquel mediante un láser. También por medio de una computadora se diseña la restauración y se envía a centros de fresado a distancia en Canadá o EEUU.

El Ekton (Straumann Gräfelfing, Alemania -) presenta un escáner (es1 Premium Plus) y un software (etkon visual) a partir del que se envía la información por internet al centro de producción distancia. Admite distintos materiales además del óxido de zirconio: aluminio, titanio, Cromo-cobalto, y como novedad, la poliamida reforzada con fibras de vidrio, que se puede utilizar para provisorios a largo plazo o para técnica de revestimiento de coronas y puentes (Artglass® de Heraeus Kulzer. VITA ZETA® LC, Solidex de Shofu, Sinfony™ de 3M ESPE, otros) .

El sistema Cyrtina (Oratio B.V., Zwaag - Holanda) repite el esquema dado que posee un escaner por laser, Cyrtina scanner D250, un programa de diseño, CyrtinaCAD software, y luego la información es enviada a Cyrtina Center donde se produciran las restauraciones en BioZyram® zirconia o en acrilico ya sea para colar o inyectar. Tambien es posible obtener abutments en BioZyram® zirconia y guías quirurgicas.


El Pro50 de Cynovad, Canadá. Repite el concepto de escaneado, diseño y centro de fresado a distancia, en Francia (Dijon) o Canadá (Montreal). Incorpora la posibilidad de articulador virtual, que permite manejar mejor la posición y espesores de los casquetes e incorpora también la posibilidad de optar y adquirir una máquina para el laboratorio local llamada Neo, que admite el uso de otro material además del cerámico, obteniendo por fresado patrones para después colarlos. No es una cera sino una resina fresable. Apunta sin duda al reemplazo del técnico que encera por la máquina episodio ya conocido en la historia del hombre.


Otro sistema es el Bego Mediafacturing® (Bego Medical, Bremen - Alemania) que es el primer sistema con tecnología láser modular (sinterizado láser), que consta de un escáner, SPEEDSCAN® 3D (2 variantes), un software SOFTSHAPE®, y luego se envía los diseños obtenidos a los centros de procesado BEGO MEDIFACTURING® donde se producen y se devuelven al laboratorio a las 48hs. Se pueden elegir materiales entre Wirobond® C (aleación no preciosa para ceramo-metálica), Bio PontoStar® ++ (aleación preciosa para ceramo-metálica), BeCe CAD Zirkon (oxido de zirconio) y en cooperación con Sirona Dental Systems, existen otros materiales cerámicos como VITA In-Ceram YZ y VITA In-Ceram ALUMINA.


Hasta aquí hemos encontrado siete sistemas automaticos (dos por contacto, cinco por luz) que tienen la particularidad de haber optado por centros de fresado a distancia para confeccionar las restauraciones. Un segundo grupo estaría conformado por aquellos sistemas en los que el fresado y sinterizado sería realizado en el ámbito local de la restauración.

El Cercon (Degudent Hanau – Alemania / de Dentsply), presente en la Argentina, tuvo su punto de partida en el escaneado de un patrón y hoy lo hace de un troquel; presenta una maquina compacta que cumple la función tanto de digitalizar, fresar y sinterizar las estructuras en el laboratorio local.

Everest System (Kavo) también presenta un escáner por luz, un software para el diseño y un modulo de fresado para el técnico local y un horno de sinterización

El sistema Precident (DCS – Allschwil, Suiza) presenta sus diferentes partes que lo componen con distintos nombres: un escáner (Preciscan) un software (Dentform) y unidad de fresado (Precimill). Empiezan a aparecer otros materiales para construir nuestras restauraciones. No solo cerámicas sino también titanio y resinas.

El sistema Cerec inLab (Sirona Dental Systems, Bensheim – Alemania) repite el esquema de escaner, software, diseño, unidad de fresado y horno de sinterizado. Hace poco tiempo surgió una variante también para el laboratorio para los que no tienen horno de sinterizado, llamada InEos, otro escáner yl software para el diseño que será enviado a un centro a Distancia Cerec, un portal especifico (InfiniDent de Cerec Sirona) o también a Straumann (Cares) para realizar abutments personalizados tanto en titanio como en zirconio.


El DentaCAD Systems (Griesheim, Frankfurt, Alemania) presenta variantes con respecto a los otros. Ofrece dos escaners de similares características. El de mayor tamaño puede realizar mas cantidad de escaneados (troqueles) simultáneos. Luego envia esta información a la unidad de maquinado correspondiente ; la mayor puede producir mas cantidad de restauraciones por unidad de tiempo. Esta se utilizaría para una producción industrial.
ACLARAR MENTALMENTE BIEN BIEN Esta compañía también presenta un producto que empieza a aparecer en el mercado, que es un centro al cual también se le puede enviar los diseños previamente confeccionados, el cual puede producir casquetes metálicos de CrNi a partir de un Sinterizado por Láser. Su característica mas destacada es que éstos no sufrirían ninguna contracción volumétrica y el residuo metálico es menor.


Maquinadas Automáticas de Uso Clínico (IN OFFICE CAD CAM).

El primer sistema en salir, fue el Cerec, que luego de varios años de evolución termino en el Cerec3. Un ordenador con una cámara intraoral me parece que no es exactamente una camara incorporada y una pequeña maquina que fresa las restauraciones..Producida la digitalización de la imagen, un software facilita el diseño de la restauración, la cual puede ser desde un casquete cerámico, una restauración a medio terminar para estratificar, hasta una terminada.
Originariamente sus defensores le atribuyen dos grandes ventajas sobre el resto de los sistemas: Evitaría realizar un modelo, con las distorsiones del caso y luego permitiría que el paciente se marchara de la consulta con la restauración instalada el mismo día.
Según la bibliografía faltan datos a largo y mediano plazo. La impresión óptica no logra leer los margenes ubicados subgingivalmente. Hasta hoy, hubo un gran deterioro de los márgenes a los pocos años. Ajuste marginal 70 micrones . En las grandes reconstrucciones recomiendan el que siempre es bueno contar con la posibilidad de una retención macromecánica. La limitación inicial por la que no se podía dar forma a la cara oclusal de la restauración se superó a partir de los datos sugeridos por el programa o por la copia de las piezas contiguas u homologa, ya sea por la reconstruccion plástica en cera o un provisorio de trayectoria generada.

De por si esta linea representa junto con D4D, presentado por Sullivan y Schein, al grupo que se conoce como IN OFFICE CAD CAM. La única diferencia que tiene es que la impresión no seria óptica, sino que es un escaneo mediante un láser intrabucal emitido por una boquilla. También, como el Cerec, como el Cerec. proveen de una variante para el laboratorio
Son máquinas que fueron pensadas para los consultorios argumentando sus fabricantes las ventajas de un mas rapido tratamiento del paciente, independencia de los laboratorios, mejor control personal en la construccion de la restauración, permitiendo expresar la creatividad del clínico, la participación del equipo de trabajo y que el paciente vea como se construye la restauración y transforme su comentario en un elemento de marketing.
Entre sus desventajas debemos considerar su alto costo, la curva de aprendizaje es variable según las habilidades y edad, de cada operador. Pero por sobre esto lo que el sistema requiere es un convencimiento personal de que es una buena solución.

Solo CAD

Solo ofrece la función de que a través de la computadora se asita al diseño de la restauración.
El 3Shape Dental Designer (3Shape A/S, (Kopenhagen - Dinamarca), solo ofrecen un escaner (D-250™) y un software (3Shape Dental Designer). Sirve para escanear y diseñar las restauraciones. Luego esta información puede ser guardada en un formato estándar y quien diseñó ya sea técnico u odontólogo, elegir con cual de los sistemas disponibles o de su agrado o preferencia realizará los pasos de fresado y sinterizado.


CONCLUSIONES
Se han presentado mas de veinte nuevos sistema para la construccion de restauraciones a partir de máquinas. Coincidiendo con J.Ingenieros “la verdad científica es un conocimiento transitorio” a punto tal que se estima que el 80% de la tecnología ha usar dentro de 10 años aun no ha sido inventada. Lo presentado es solo información. Es necesaria desde los aspectos técnicos para tomar mejores resoluciones en los temas clínicos.
La Organización Mundial de la Salud , en su IV Conferencia Mundial de Yakarta, Indonesia, en el año 1997 recomendó sobre las nuevas tecnologías la conveniencia de acumular conocimientos sobre las mejores prácticas que ellas puedan brindar, hacer posible compartir su aprendizaje y elegirlas según una apropiada ecuación entre servicio y costo.
Por otra parte los resultados con ellas obtenidos deben de ser evaluados por los pares académicos de quienes los obtuvieron , por los Organismos Asistenciales Estatales y por las Sociedades Científicas.
Como conclusión, tenemos que tener en claro que la mayoría de estos sistemas surgieron en el mercado con muy poca o nula investigación clínica previa, con lo que no existe un respaldo científico comprobado.


MANUALES
Pantograficas
CELAY

ZIRKOZAHN

CERAMILL

TIZIANMILL

Electroforeticas
WOL CERAM

PEARLCERAM

CeHa WHITE ECS


AUTOMÁTICAS
Esc. por contacto
PROCERA

INCISE

Esc. por luz
BEGO

LAVA

PRO 50

CAD WAXX

CERCON

EVEREST

PRECIDENT

DENTA CAD

CEREC IN LAB

EKTON CAD CAM

KATAMA NORITAKE

Clínicos
CEREC
4D
SOLO CAD
3SHAPE DENTAL DESIGNER


BIBLIOGRAFIA
§ ¿Qué es la biocerámica Pearlceram? (25 de agosto de 2007) - Autoría de Karl Gnadlinger - Última Atcualización
§ http://www.schuetz-dental.de/index.php?article_id=65
§ http://www.etkon.de/cms/front_content.php
§ http://www.schuetz-dental.de/
§ http://www.mimecanicapopular.com/vernota.php?n=329
§ http://www.tu-dresden.de/medprothetik/computerzahn/CAD-CAM-Systeme.htm
§ http://www.d4dtech.com/D4Dhome.htm
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§ http://www.hintel.com/en/index.php
§ http://www.cynovad.com/
§ http://www.etkon.de/cms/front_content.php?idcat=15
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§ http://www.digident-gmbh.com/
§ http://www.cercon-smart-ceramics.com/